中建国保 奈良県支部 集団健診申込

* 中建国保奈良県支部の加入者用申込フォームとなります。

 

健康診断活動に下記の通り申込をします。

    ◆健保証の番号4桁 必 須
    90-2901-

    ◆組合員の名前 必 須

    ◆当日のご連絡先 必 須

    ◆メールアドレス 必 須

    ◆受診希望日 / 7日(金) 11日(火) 12日(水) 14日(金)
    (受診希望日を選択してください。)

    • 第1希望 10月
    • 第2希望 10月

    ◆健診種目と受診希望者(中建国保奈良県支部にご加入の方(20歳以上のご家族で中建国保奈良県支部の健康保険証をお持ちの方)が対象となります)

    受診希望者1

    ふりがな

    お名前

    種目

    ①基本健診(胸部レントゲン含む)

    下記受診項目を選択ください。

    ②胃透視検査
    ③PSA(前立腺がん)検査(血液検査に追加で検査できます) 

    ※50歳以上男性対象
    受診希望者2

    ふりがな

    お名前

    種目

    ①基本健診(胸部レントゲン含む)

    下記受診項目を選択ください。

    ②胃透視検査
    ③PSA(前立腺がん)検査(血液検査に追加で検査できます) 

    ※50歳以上男性対象

    受診希望者を追加する

    受診希望者3

    ふりがな

    お名前

    種目

    ①基本健診(胸部レントゲン含む)

    下記受診項目を選択ください。

    ②胃透視検査
    ③PSA(前立腺がん)検査(血液検査に追加で検査できます) 

    ※50歳以上男性対象

    ※②、③は、「受診しない」、「受診する」を選択して下さい。

    ※胸部レントゲンの受診を希望されない場合、健診当日にその旨を医師にお伝えください。

    ※未回答の項目がある場合、後日確認のご連絡をさせて頂くことがあります。

    ※4名以上の場合、または受診希望日が異なる場合などは、通信欄にその内容をご記入下さい。

    ◆通信欄